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短篇论著
经鼻内镜鼻窦手术后鼻腔填塞或不填塞膨胀海绵的比较研究
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(10): 854-857. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.10.013
摘要
目的

研究经鼻内镜鼻窦手术后鼻腔填塞与不填塞膨胀海绵的短期以及远期疗效差异。

方法

采用前瞻性研究方法将112例慢性鼻–鼻窦炎患者随机(数字表法)分为鼻腔填塞和鼻腔不填塞膨胀海绵组,其中填塞组37例,伴变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)10例(27.0%);不填塞膨胀海绵组75例,伴AR 15例(20.0%)。填塞组同时行鼻中隔矫正术11例(29.7%),不填组同时行鼻中隔矫正术26例(34.7%)。术后第1天对患者进行视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分,共19项内容。观察并统计两组患者术后48 h内出血量。对患者术前及术后6个月分别进行鼻腔鼻窦结局测试22条(SNOT–22)评分并使用内镜观察术后6个月时患者鼻腔恢复情况。以SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。

结果

术后第1天VAS评分提示鼻塞、鼻部疼痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感等7项症状两组对比差异有统计学意义(P值均<0.05),不填塞膨胀海绵组评分低于填塞组,余12项症状两组对比差异无统计学意义(P值均>0.05)。术后48 h内出血量观察,填塞组出血量0~45 ml,中位数为3 ml,不填塞膨胀海绵组出血量0~18 ml,中位数为2 ml,不填塞膨胀海绵组术后48 h内平均出血量少于填塞组,差异有统计学意义(Z=–3.54,P=0.00)。术后6个月填塞组SNOT–22评分(38.47±20.25)分,不填塞膨胀海绵组(41.03±22.73)分;填塞组与不填塞膨胀海绵组各1例患者出现术腔粘连;填塞组1例,不填塞膨胀海绵组2例患者出现中鼻甲外移;填塞组无鼻中隔血肿,不填塞膨胀海绵组1例出现鼻中隔血肿;两组对比差异无统计学意义(χ2=0.75,P=0.86)。

结论

经鼻内镜鼻窦术后鼻腔不填塞膨胀海绵安全、可行,并且能减轻患者术后24 h内部分不适症状。术后随访6个月,填塞与不填塞膨胀海绵组患者生活质量、术腔恢复情况以及并发症发生率无明显差异。

引用本文: 陈晓栋, 石照辉, 李晓媛, 等.  经鼻内镜鼻窦手术后鼻腔填塞或不填塞膨胀海绵的比较研究 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50( 10 ): 854-857. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.10.013
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鼻腔填塞通常应用于慢性鼻–鼻窦炎(CRS)内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery,ESS)后以及鼻中隔偏曲矫正术后,可以减少术后出血、防止中鼻甲移位、预防鼻中隔血肿发生,具有鼻腔塑形以及防止术腔狭窄的作用[1]。但是鼻腔填塞也会对鼻腔造成一定伤害,如疼痛、取填塞物时出血、损伤鼻黏膜、鼻中隔穿孔、鼻甲坏死、异物反应(肉芽肿)、鼻塞等[2,3],甚至影响鼻黏膜上皮纤毛功能[4]。多数患者认为去除鼻腔填塞物是整个围手术期最痛苦的经历[5,6]。然而,ESS术后是否需要鼻腔填塞存在争议。Guyuron[7]曾提出,如经鼻内镜鼻腔鼻窦手术创面无渗血,可不予填塞,鼻中隔术后可不行填塞。我国也有学者提出类似观点[8,9]。为了研究ESS后鼻腔不填塞膨胀海绵的可行性及其对CRS术后早期及远期结果的影响,本前瞻性研究选择2013年6–12月在西京医院耳鼻咽喉头颈外科接受ESS的CRS患者112例,将患者分为填塞膨胀海绵组和不填塞组进行前瞻性比较研究。

资料与方法
一、临床资料

112例患者基本临床资料见表1。依据1997年海口标准对CRS患者进行分型、分期[10]。所有患者术前均行鼻内镜、鼻窦冠状位CT检查,并进行鼻腔鼻窦结局测试22条(SNOT–22)评分。

表1

填塞组和不填塞组患者临床资料对比

表1

填塞组和不填塞组患者临床资料对比

组别例数男/女(例)年龄(岁,±s)伴AR[例,百分比(%)]分型分期[例,百分比(%)]
1型1期1型2期1型3期2型1期2型2期2型3期3型
填塞组3723/1441.35±13.3110(27.0)4(10.8)6(16.2)7(18.9)4(10.8)8(21.6)6(16.2)2(5.5)
不填塞组7553/2239.12±12.5215(20.0)9(12.0)20(26.7)7(9.3)10(13.3)12(16.0)12(16.0)5(6.7)
χ2(t)值 0.82(0.85)0.71 3.65
P 0.400.200.400.72

注:AR指变应性鼻炎

二、手术方法

所有病例均在全麻下完成,并且术中采用控制性低血压。手术采用德国Xion鼻内镜系统以及美敦力切割动力系统XPS3000完成,全部病例采用Merssklinger术式完成手术,术中尽量保护正常和轻度病变的黏膜,彻底清除病变后采用单极或双极电凝进行术腔彻底止血。不填塞膨胀海绵组,在手术即将结束前注意要将患者血压恢复至入室血压,再仔细检查术腔有无活动性出血,这是减少术后出血的关键环节,然后采用创面覆盖S–100可吸收性止血绫(北京泰科斯曼科技发展有限公司),局部使用小块明胶海绵贴敷。不填塞膨胀海绵组同时行鼻中隔矫正的患者26例(34.7%),采用鼻中隔褥式缝合技术[8]。填塞组采用创面覆盖S–100可吸收性止血绫,局部使用小块明胶海绵贴敷,总鼻道使用膨胀海绵填塞(美国美敦力公司),部分患者中鼻道行小块膨胀海绵填塞。填塞组同时行鼻中隔矫正的患者11例(29.7%),只行鼻中隔切口处间断缝合。

三、术后评估方法

术后评估包括:术后第1天症状视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、术后48 h内出血量、术后6个月复查时SNOT–22评分。并对术后SNOT–22评分与术前SNOT–22评分的差值进行对比分析。

1.术后第1天症状VAS评分:

使用VAS评分,用0~10表示对患者生活质量的影响程度,0为对生活质量无影响,10为对生活质量的影响到了最大极限。术后第1天均给患者行VAS评分,分别根据鼻塞、鼻部疼痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感、头疼、咳嗽、吞咽困难、睡眠困难、耳闷胀、耳痛、夜间睡眠质量、晨起注意力不集中、沮丧、焦虑、易怒、忧虑等19项进行症状评分。

2.观察并记录术后48 h内出血量:

使用称重法计算ESS术后患者鼻腔出血量,每名患者准备10块小纱布,重量已提前称好,将被血液浸透后的纱布重量称出,然后减去原重量即为失血量,以此结果除以血液的比重1.05并换算为毫升数,即为实际的ESS术后出血量[11]

3.术后6个月SNOT–22评分:

使用内镜系统观察术腔恢复情况,是否有术腔粘连、中鼻甲外移以及鼻中隔血肿等情况。并与术前SNOT–22评分进行比较。

四、统计学方法

试验中数据采用SPSS 17.0统计分析软件进行数据处理,结果计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验以及非参数检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、术后第1天VAS评分结果

鼻塞、鼻部疼痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感等7项症状两组对比差异有统计学意义(t值分别为15.13、15.31、17.99、18.80、15.35、13.29、21.29,P值均<0.05),不填塞膨胀海绵组评分低于填塞组(图1)。头疼、咳嗽、吞咽困难、睡眠困难、耳闷胀、耳痛、夜间睡眠质量、晨起注意力不集中、沮丧、焦虑、易怒、忧虑等12项症状两组对比差异无统计学意义(t值分别为2.55、2.68、0.91、1.34、2.97、1.43、0.91、3.63、1.71、0.81、0.52、1.16,P值均>0.05)。

图1
填塞膨胀海绵组与不填塞组术后第1天视觉模拟量表(VAS)评分比较
图1
填塞膨胀海绵组与不填塞组术后第1天视觉模拟量表(VAS)评分比较
二、术后48 h患者出血量

填塞组术后48 h内最少出血量0 ml,最大出血量45 ml,中位数[25分位数;75分位数]为3[0;8] ml;不填塞膨胀海绵组最少出血量0 ml,最大出血量18 ml,中位数[25分位数;75分位数]为2[1;2]ml。2组患者出血量对比,不填塞膨胀海绵组术后48 h平均出血量少于填塞组,差异有统计学意义(Z=–3.54,P=0.00)。

三、SNOT–22生活质量评估

对患者术前与术后(SNOT–22)评分差值进行统计学分析,填塞膨胀海绵组(38.47±20.25)分,不填塞组(41.03±22.73)分,两组对比差异无统计学意义(t=0.58,P=0.56)。

内镜检查患者术腔恢复情况,填塞膨胀海绵组与不填塞组各有1例患者出现鼻腔粘连;填塞膨胀海绵组1例出现中鼻甲移位,不填塞组2例患者出现中鼻甲移位;不填塞膨胀海绵组1例患者出现鼻中隔血肿,填塞组无鼻中隔血肿;两组患者均未出现鼻中隔穿孔、大出血以及其他严重的并发症。

讨论

多年来关于ESS术后鼻腔填塞与不填塞的争论一直未停止。造成这一现象的主要原因是由于采用不同的填塞材料、外科技术、评价方法,甚至是不同的围手术期处理方法(术腔清理、鼻腔冲洗、局部糖皮质激素应用、抗生素的使用),导致得出的结论可比性较差。

以往的研究结果表明,鼻塞、鼻部及头面部疼痛和压迫感等症状是ESS术后行鼻腔填塞后患者的主要不适症状[12]。本研究结果显示,不填塞膨胀海绵组患者鼻塞、鼻部疼痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感等7项症状明显减轻。ESS术后不填塞膨胀海绵组的患者精神状态良好,术后烦躁易怒情况明显减少,加上不需要抽取填塞物,患者感觉术后舒适度较好。ESS术后不填塞膨胀海绵不但提高患者术后短时间内生活质量,还缩短了患者的住院时间,减轻了一定的经济负担。

目前导致ESS术后不填塞方法未广泛应用的主要原因是患者术后出血问题。本研究表明,ESS术后不填塞膨胀海绵组患者术后出血量小于填塞膨胀海绵组。分析原因可能有以下几点:行鼻腔填塞的患者因鼻腔疼痛及头面部闷胀痛使患者烦躁易怒,血压普遍增高,可能是导致术后鼻腔出血原因之一[13];第二,填塞组术后出血主要发生在术后48 h抽取鼻腔膨胀海绵时,抽取填塞物时患者疼痛剧烈,血压一过性升高,加之抽取填塞物时鼻腔产生新鲜创面,易造成大量出血。我们体会,术后不填塞的注意事项如下:(1)应在术前对患者全身情况进行评估,如既往是否有高血压、糖尿病史,是否有鼻腔手术史、长期使用阿司匹林类药物、吸烟和饮酒嗜好,术前尽量将收缩压控制在130/80 mmHg以下,血糖控制在8 mmol/L以下。(2)术前未经过正规用药或有多次手术史的患者,采用不填塞膨胀海绵时应慎重。(3)不填塞膨胀海绵的患者术中彻底的止血是术后不出血的关键,如仔细检查蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉及鼻腭动脉等。(4)术中为减少术腔渗血采用控制性低血压,但手术结束检查术腔有无活动性出血时应将患者血压恢复至入室时血压,再进行术腔检查及止血,此步骤是术中彻底止血的关键环节。(5)对于ESS术后不填塞膨胀海绵的患者,要有处理术后出血的预案:①如术后患者因血压偏高导致术腔渗血者,以控制血压为主要处理方法;②如患者血压正常,术腔有缓慢渗血者,以静脉输注止血药、鼻腔滴麻黄素等血管收缩药物为主处理方法;③如经上述处理方法无效者,可于床边行鼻腔膨胀海绵填塞;④如经以上方法处理后仍有出血,酌情再次手术行术腔探查。

目前临床上使用的填塞材料主要分为可吸收和不可吸收两大类[14]。不可吸收材料以膨胀海绵为代表,主要缺点是鼻腔填塞后的患者普遍出现头胀痛、张口呼吸、咽喉干痛、溢泪等一系列不适反应[3],术后抽取填塞物时对鼻腔黏膜的磨擦和撕扯,是导致术后鼻出血的原因之一[6,10]。而可吸收填塞材料种类很多,本研究不填塞膨胀海绵组使用的是S–100可吸收性止血绫及可吸收性明胶海绵。使用S–100可吸收性止血绫的主要目的是减少术腔渗血,其成分为天然植物提取的再生纤维素,在体内分解产物为水和二氧化碳,7~10 d迅速吸收,安全、无组织反应,具有止血、防止术后粘连、促进组织愈合的作用。而可吸收性明胶海绵,不但具有止血作用,还可以对术腔有一定的支撑作用,可有效地预防中鼻甲移位以及术腔粘连的情况发生。也有研究者指出,应用纳西绵(Nasopore)作为鼻腔术后填塞物,在减少术后出血、鼻腔粘连方面以及减轻患者术后疼痛方面效果良好[15,16]

综上所述我们认为,ESS术后鼻腔不填塞膨胀海绵安全、可行,不但能显著减轻患者术后鼻腔疼痛等不适,还能有效地减少患者术后出血,提高患者术后短期内生活质量。

参考文献
[1]
WeberR, KeerlR, HochapfelF, et al. Packing in endonasal surgery[J]. Am J Otolaryngol, 2001, 22(5):306-320.
[2]
ArdehaliMM, BastaninejadS. Use of nasal packs and intranasal septal splints following septoplasty[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009, 38(10):1022-1024.
[3]
LemmensW, LemkensP. Septal suturing following nasal septoplasty, a valid alternative for nasal packing?[J]. Acta Otorhinolaryngol Belg, 2001, 55(3):215-221.
[4]
ShawCL, DymockRB, CowinA, et al. Effect of packing on nasal mucosa of sheep[J]. J Laryngol Otol, 2000, 114(7):506-509.
[5]
SamadI, Stevens HE, MaloneyA. The efficacy of nasal septal surgery[J]. J Otolaryngol, 1992, 21(2):88-91.
[6]
von SchoenbergM, RobinsonP, RyanR. Nasal packing after routine nasal surgery––is it justified?[J]. J Laryngol Otol, 1993, 107(10):902-905.
[7]
GuyuronB. Is packing after septorhinoplasty necessary? A randomized study[J]. Plast Reconstr Surg, 1989, 84(1):41-44, 45-46.
[8]
王英力吴彦桥. 鼻中隔连续褥式缝合术在鼻中隔矫正术中的临床应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2013, 27(14):790-791.
[9]
高起学刘争陶雁玲. 内窥镜鼻窦手术术腔填塞方法及填塞物的选择(附769例临床分析)[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志1998, 12(11):493-495.
[10]
中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志1998, 33(3):134.
[11]
MaslovitzS, BarkaiG, Lessing JB, et al. Improved accuracy of postpartum blood loss estimation as assessed by simulation[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008, 87(9):929-934.
[12]
BajajY, KanatasA N, CarrS, et al. Is nasal packing really required after septoplasty?[J]. Int J Clin Pract, 2009, 63(5):757-759.
[13]
Orlandi RR, Lanza DC. Is nasal packing necessary following endoscopic sinus surgery?[J]. Laryngoscope, 2004, 114(9):1541-1544.
[14]
ValentineR, Wormald PJ. Nasal dressings after endoscopic sinus surgery: what and why?[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 18(1):44-48.
[15]
杨立军赵龙珠龙顺波. 生物蛋白胶配合明胶海绵(或纳西绵)作为鼻腔手术填充材料的应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2010, 21(8):654-658.
[16]
任佳刘依琳李秋林. Nasopore鼻腔局部联合注射血凝酶在鼻内镜术后止血效果的观察[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2014, 28(8):562-564.
 
 
关键词
主题词
鼻窦炎
内窥镜检查
鼻外科手术
生活质量