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短篇论著
复发性耳廓假性囊肿的手术治疗
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(10): 851-853. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.10.012
摘要
目的

探讨多种技术联合治疗复发性耳廓假性囊肿的效果。

方法

回顾性分析2006年1月至2014年5月20例复发性耳廓假性囊肿患者临床资料,全部病例均行囊肿前壁软骨及软骨膜切除、后壁软骨作平行的槽状切开并粗糙化,分区加压包扎囊肿区皮肤,术后随访观察耳廓的恢复情况。

结果

所有病例随访8~42个月,20例患者均痊愈,未发生囊肿复发、耳廓感染或畸形,疗效满意。

结论

联合采用囊肿前壁软骨切除、后壁软骨平行槽状切开及粗糙化、囊肿区皮肤分区加压包扎等方法治疗复发性耳廓假性囊肿疗效确切。

引用本文: 李嘉, 李铎贤, 黎雄文, 等.  复发性耳廓假性囊肿的手术治疗 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50( 10 ): 851-853. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.10.012
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我科采用囊肿前壁软骨及软骨膜切除、后壁软骨平行槽状切开并粗糙化,以及加压包扎囊肿区等多种技术联合治疗复发性耳廓假性囊肿20例,效果显著,报道如下。

资料与方法
一、临床资料

2006年1月至2014年5月我科共收治复发性耳廓假性囊肿患者20例,均为男性,年龄8~67岁,平均33.7岁;病程6周至28个月不等;均单耳发病,左耳12例,右耳8例;9例有可疑耳廓外伤或对局部小囊肿揉按史,3例有病前枕硬物史,余下8例均无明显诱因。患者临床表现为耳廓轻度肿胀不适、灼热、痒感,其中8例伴轻度疼痛;耳廓前面均有不同程度的局限性肿胀、变形,边界清楚,触之有弹性感及波动感,表面皮肤色泽及皮温基本正常,其中12例伴有轻压痛。囊肿位于一个解剖亚区(耳甲腔)者2例,同时波及二个及以上解剖亚区者18例。16例有穿刺抽液局部注射硬化剂等药物治疗史,11例有石膏压迫固定史,3例有射频/微波开窗史,4例曾手术切除囊壁(前壁)。本次治疗距上述治疗至少4周以上。

二、治疗方法

所有患者均行常规手术准备,排除绝对手术禁忌证。术前有感染者给予抗生素治疗,待急性炎性反应(如疼痛)消退后再行手术。采用局部浸润麻醉或全身麻醉,局麻者用1%利多卡因(每5 ml药液加1‰肾上腺素1滴)在耳廓周围及耳道软骨部浸润麻醉,同时麻醉耳廓假性囊肿近耳轮周皮肤。

手术具体步骤:①切口选择:在耳廓前面靠近耳轮边缘,距囊肿边缘外侧约2 mm处切口,深达软骨膜,长度达囊肿周长一半或稍长(图1)。②囊肿区皮瓣制作与囊肿前壁切除:用刀或眼科剪在囊肿软骨膜与皮肤间做锐性分离直至囊肿边缘;切开囊肿,吸尽囊液,将囊肿前壁软骨及软骨膜全部切除,保留表面皮肤(图2)。③囊肿后壁软骨粗糙化:刮除囊肿后壁被覆囊腔上的浆液纤维素层,清除坏死变形的软骨,用刮匙或手术刀搔刮后壁软骨使其粗糙化,但需尽量保护软骨嵴不削低,以保留耳廓外形的基本支架(图3)。④囊肿后壁软骨槽制作:用刀尖在囊肿后壁软骨上切出两端达囊肿边缘、槽距约5 mm、槽宽约0.5 mm、深达背侧软骨膜层(渗血为度)的软骨槽,并使其与对耳轮软骨嵴平行,注意避开软骨嵴的最高点(线);每个解剖亚区切开2~3道槽(图4)。⑤切口缝合及分区加压包扎:用1号丝线在每个耳廓解剖亚区、经相邻软骨嵴处的软骨槽全层贯通缝合囊肿区腹背两侧皮肤(背侧皮肤两缝线间置纱条以减轻缝线对皮肤压迫),0号线间断缝合耳廓皮肤切口,在腹侧打结并保留长线;在耳廓前面原囊肿区依不同的软骨窝分别放置稍长于囊肿边缘的凡士林纱布包裹的碘纺纱条,用压迫纱条长轴两侧彼此对应的长线头均匀结扎在纱条团上,分别做分区的"荷包"加压,无菌纱布覆盖术耳(图5图6)。⑥术后处理:应用抗生素治疗2周,局部换药,14 d后拆除缝线及"荷包"。

图1
耳廓假性囊肿患者术前外观及切口选择(白色虚线)
图2
囊肿区皮瓣制作及拟切除的囊肿前壁软骨及软骨膜
图3
囊肿后壁软骨粗糙化
图4
囊肿后壁制作平行耳轮的软骨槽
图5
切口缝合及分区加压包扎(前面观)
图6
切口缝合及分区加压包扎(后面观)
图7
术后2年随访所见
图8
术后随访3年6个月所见 A:术耳;B:健耳
图1
耳廓假性囊肿患者术前外观及切口选择(白色虚线)
图2
囊肿区皮瓣制作及拟切除的囊肿前壁软骨及软骨膜
图3
囊肿后壁软骨粗糙化
图4
囊肿后壁制作平行耳轮的软骨槽
图5
切口缝合及分区加压包扎(前面观)
图6
切口缝合及分区加压包扎(后面观)
图7
术后2年随访所见
图8
术后随访3年6个月所见 A:术耳;B:健耳
结果

患者术后局部反应轻,病理回报:软骨组织,囊腔面不同程度肉芽组织增生,部分间质伴出血,符合耳廓假性囊肿的诊断。20例患者切口均甲级愈合,耳廓无肥厚、无瘢痕及结节,与健侧对比无明显差别。随访8~42个月,均无囊肿复发、耳廓感染或畸形等并发症发生(图7图8)。

讨论

耳廓假性囊肿是病因不明的一种软骨内的无菌性、渗出性炎性反应,可能与局部受到机械性刺激、挤压等因素有关。可造成局部肿胀、疼痛不适,或影响外观、生活和社交。本病发病机制不清,张晓彤等[1]通过肉眼和组织病理学动态观察发现,耳廓假性囊肿外壁的软骨膜是渗出性浆液之源。囊肿早期,其外壁系软骨膜,随着病程进展,囊肿外壁软骨膜增生、变厚,生成新生软骨;新生软骨由小变大,由薄变厚,最终形成整片软骨,此时浆液渗出终止,形成软骨间积液;最后软骨间积液被吸收、机化,囊肿内增生的软骨组织与耳廓软骨机化、粘连,导致耳廓增厚、变形。光镜下观察囊壁发现,纤维结缔组织增生,有少数血管扩张和淋巴细胞浸润;增生的纤维组织中有极薄到厚薄不一,乃至较厚的软骨细胞层,软骨陷窝囊和软骨细胞较小,软骨囊及基质呈嗜伊红色,故为新生软骨而非软骨退化变性。肉眼观察切除的囊肿外壁发现,早期耳廓假性囊肿的囊壁为增厚的软骨膜,中期可见囊壁为增厚的软骨膜和小块软骨组织,晚期可见囊壁为整块软骨组织[1]。我们在临床实践中亦发现,将囊肿类蛋壳状前壁去除后,后壁仍保持原耳廓软骨的生理形态,印证了上述观点。同时本组病理均提示标本为软骨组织,伴囊腔面不同程度肉芽组织增生,符合上述中期或晚期病理改变和曾经治疗后的反应。目前治疗耳廓假性囊肿的方法较多,多采用保守治疗,目标是促进囊腔闭合,恢复耳廓解剖形态,防止囊肿复发。最常见为囊肿穿刺抽液,石膏加压包扎;也可在抽液后注入高渗盐或糖水、无水乙醇、平阳霉素或糖皮质激素类药物等,再加压包扎;或用微波、射频、激光打孔放液并破坏部分囊壁软骨,再使用超短波、紫外线和放射照射等以防止复发;此外尚有负压吸引器持续引流法、腔内化疗药物灌注治疗等。上述方法对囊腔较小、局限于耳廓解剖单个亚区者效果尚好,但仍有其不足[2],如药物注射治疗早期局部炎性反应不能明确是感染还是治疗后无菌性组织反应;囊腔放置引流管,可能致感染及拔管时患者不适,且有碍前后壁贴附;均存在疗程长,易感染,易复发,常留有耳廓增厚、麻木感、耳廓挛缩变形等后遗症,且对同时波及二个及以上解剖亚区者效果欠佳。

针对上述不足,临床诸多学者探讨了该病手术治疗的方法:如前壁切除加开窗法[3],前壁切除加后壁搔刮及引流法[4],前壁切除加缝线包扎法等[5],所有这些以囊肿前壁切除加后壁局限处理、皮瓣加压的措施,促进了囊壁粘连愈合,提高了治愈率,缩短了治疗时间,在保持耳廓生理外观上具有较好的优势。

我们曾在施行上述类似方法时,仍出现有部分复发病例。究其原因,考虑手术虽最大限度切除囊肿前壁软骨层,并作前壁皮肤表面加压包扎法,但在病灶范围跨二个或以上耳廓解剖亚区的囊肿中,单纯的"荷包"缝合加压或弹力绷带固定加压,难免在以上结构处的皮肤及软骨之间形成潜在间隙,不利于皮肤与耳廓软骨紧贴,可能造成囊液继续分泌导致囊肿复发,或前壁皮肤在后壁光滑、缺乏软组织及血供的软骨上不易生长,皮瓣浮起致复发或致耳廓表面皮肤缺血坏死,即使外观尚可,在短期内如揉按或碰撞后仍可出现复发。

据此,我们根据自己的治疗体会,参考耳廓再造中皮肤的处理方法,同时符合耳廓假性囊肿手术必须彻底切除囊肿外壁的软骨膜,以消除产生浆液渗出之源头的理念,设计出囊肿前壁软骨及软骨膜切除、后壁软骨行平行的槽状切开并粗糙化,再作不同解剖亚区分区加压包扎囊肿区皮肤的多种技术联合,彻底去除病变软骨膜及囊肿前壁的软骨病灶,清除囊液,消除囊液产生的生理和病理基础,促进术腔前壁皮肤在粗糙后壁软骨上贴附粘连、生长,对同时波及二个及以上解剖亚区的复发性耳廓假性囊肿者进行治疗,取得满意效果,同时因保留了耳廓软骨的生理支架而消除了耳廓变形的后遗症。

我们在手术时,注意在囊肿区皮瓣制作完成前尽量不切透囊壁,以利分离。然后行假性囊肿前壁软骨及软骨膜切除、清除囊腔内黏稠液体、刮除后壁纤维膜,消除耳廓囊性硬块,恢复正常形态;再用手术刀刀尖在后壁划痕使其粗糙,并于近软骨嵴顶部(避开软骨嵴最隆起部分)切开一宽约0.5 mm深达耳廓背侧软骨膜的软骨槽,使其两端达假性囊肿边缘,最近耳道口的边缘及软骨窝底亦切一类似软骨槽,使整个软骨槽群平行于耳轮或对耳轮,目的是在保留软骨生理支架及外观的基础上,尽量去除病变软骨增生的病变,在一定程度上可减少囊液产生的根源,经软骨槽可使囊肿前后两面皮肤的粘连愈合,粗糙的后壁软骨利于皮肤在其表面着床生长;并通过软骨切开区裂隙提供源自耳廓后面的血供;留置双股线头行分区碘纺纱条加压包扎保证皮肤在每个解剖亚区都能与软骨密切相贴、更易附着生长在粗糙软骨及软骨槽上,相邻分区加压间暴露的皮肤可为皮瓣多提供一道血供通路,有利于耳廓前面皮瓣的存活,减少缺血坏死几率,亦便于对术后耳廓恢复情况的观察,所用碘仿纱除起较好的塑形压迫外,还利于预防局部的感染。但应注意避免为便于使前后壁软组织能紧密愈合而作假性囊肿的前后壁软骨洞穿性切除,否则容易导致外观变形;同时亦应注意加压纱条松紧适中(稍加压即可),避免加压过紧,造成皮瓣缺血坏死。

由于耳廓软骨的任何缝合都是潜在的感染源[6],本法采取用经平行槽状切开的软骨裂隙作贯穿缝合耳廓前后皮肤,并用碘纺纱局部加压,即是避免直接贯穿软骨的缝合导致的软骨感染。有学者认为在无菌状态下可以行贯穿缝合[7],我们认为耳廓假性囊肿前壁切除术后耳廓仅存留薄层皮瓣,血运欠佳,缝合加压后常需2周左右的时间才拆线及解除加压,术后难于保持其持续无菌状态,存在一定的潜在感染机会,故认为应短期使用抗生素及加强局部换药。

综上,本文所采用的多种技术联合应用的方法基本保持了耳廓原来的生理支架和自然外观,愈后疤痕少而薄,且软骨切开区在愈合时纤维组织粘连产生"密集的连续缝合"效果,最大限度消除囊肿复发的可能,远期效果佳,可作为耳廓假性囊肿(尤其是复发病例)的首选方法之一。

参考文献
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关键词
主题词
耳廓
耳外科手术